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布宜诺斯Ellis医务卫生人士成功救孕期心内膜炎病人 为北上海人民广播电视台首例,病者患有心脏瓣膜病

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娜娜

“豆腐心”上动刀 鬼门关前救命

这是一场寻找“元凶”之旅。

一个小感冒差点要了她的命!说起来有点不可思议,但38岁的潘女士真的从鬼门关里走了一遭。这一切,只因她本身就有先天性心脏病,感冒引发她的心脏“大崩盘”。

广州医生成功救孕期心内膜炎患者 为北上广首例

时间回溯到10月17日凌晨,广东省人民医院珠海医院急诊科收治了一名呼吸困难的中年男子。来到医院时,患者呼吸急促、双肺大量湿啰音、心脏有明显的杂音、心率增快达到130次/分。

摘要:

10月31日下午,广东肇庆年轻女子小莹高高兴兴出院了,经过漫长的昏迷到9月29日清醒,她对广州医生如何争分夺秒抢救她的过程一无所知,包括在她的“豆腐心”上动刀。

医生结合心脏彩超的检查结果诊断,患者患有心脏瓣膜病,二叶主动脉瓣,而且在主动脉瓣及二尖瓣上可见多个赘生物,最大的直径达到12.5mm,主动脉瓣重度关闭不全,左心室明显扩大,左心室射血数只有31%。

一个小感冒差点要了她的命!说起来有点不可思议,但38岁的潘女士真的从鬼门关里走了一遭。这一切,只因她本身就有先天性心脏病,感冒引发她的心脏大崩盘。江苏省人民医院心脏大血管外科在科主任邵永丰教授的带领下通过一台手术解决了她心脏的十大难题,成功地把潘女士那颗支离破碎的心补好,这样的手术在全国都非常罕见。

她终于知道其孕后反复高烧不是“体质变差、感冒发烧”,而是要命的孕期心内膜炎!正是广东省人民医院的心外专家抓住稍纵即逝的时机,在她已经“朽”若豆腐的心脏瓣膜动刀,“拼了”3小时才“抢”回她年轻的生命。

这意味着,患者需要紧急外科手术。

罕见!

图片 2患者的心内膜炎示意图

医院立即启动了由省医专家领衔的心血管内外科、麻醉科及ICU等专家组成的心脏团队,对病人进行多学科协作诊疗。患者入院第二天,专家团队为他进行了心脏手术治疗。术中,医生发现患者的主动脉瓣上有12mm赘生物,并且已经形成了5mm脓肿。

小小心脏上竟有10种病

据了解,此前北、上、广均未有重症孕褥期出现心脏骤停的感染性心内膜炎患者成功换瓣病例。

近5个小时后,医生成功为患者清除了脓肿和赘生物,更换了机械主动脉瓣,完成了二尖瓣成形术及左心耳结扎术。术后患者恢复很快,胸闷气促症状消失,顺利地闯过了“手术关”。

感染性心内膜炎、主动脉瓣下膈膜、重度主动脉瓣关闭不全、主动脉根部瘤、卵圆孔未闭、室间隔缺损、右室双腔心、中度二尖瓣关闭不全、三尖瓣腱索赘生物、三尖瓣关闭不全

省医专家提醒:细菌感染致心内膜炎的年轻病例越来越多,一旦不明原因地顽固高烧,反复持续较长时间,不要轻视,尽快排除心脏感染问题!

但是,导致患者发病的原发感染灶和病原菌,一直是个谜。尽管通过血液检查、CT检查、手术中取出的脓液进行培养等各种手段逐一排查,医生仍未找到明确指向某种病原菌的有效证据。如果找不到病原菌“元凶”,患者体内相当于仍有一颗“地雷”。

这些疾病名词一般人看上去都很陌生,但是,它们无论哪一个,都让人望而生畏,而更令人意想不到的是这十大病魔竟同时发生在同一位患者身上。可以说,这位患者既是十分不幸的,却又是极其幸运的。

文、图/广州日报全媒体记者何雪华 通讯员张丹娜、郝黎

术后第四天,患者突然出现39℃高热,病情正发生着变化。诊治团队继续深入探寻,结合患者发病特点和抗生素的抗菌谱特点更换了治疗方案,又根据患者病史排查结核病,排除风湿免疫病的可能。之后,团队又分别针对各种不典型病原体进行了病原学高通量基因检测的筛查,但仍未找到明确的病原菌。

家住六合区的潘女士今年38岁,和普通人不同的是,她有先天性心脏病,但是,由于平时没啥症状,她的日常生活也没有受到影响,所以,潘女士并未到医院手术。不过,一个月前的一场感冒,却差点要了潘女士的命。

心内膜炎“作怪” 准妈妈老“感冒”

怎么办?省医珠海医院的专家团队决定通过远程会诊系统,寻求北京协和医院的帮助。北京协和医院是国内首批开展远程会诊的医疗机构,合作医院覆盖了全国23个省、69个市、105家医院,省医珠海医院就是合作医院之一。

要命!

今年6月,在东莞打工的肇庆少女小莹,得知自己怀孕了,非常开心。

接到求助,北京协和医院党委书记、心内科知名专家张抒扬教授牵头,迅速组建了由张抒扬、朱文玲、田庄教授,感染科刘正印教授,风湿免疫科张文教授,呼吸内科黄慧副教授等组成的协和多学科团队。

感冒把她推向死亡边缘

然而这份开心很快蒙上阴影——7月起,她开始不断发烧,而且是反反复复高烧到39℃。小莹也没多想,只是猜测“怀孕了,体质变差,容易感冒发烧”,有意识地加强营养就好了,为此,她甚至辞了工作,回到家乡保胎,想着安心做妈妈就好。

一条网线,实现了北京、广州、珠海三地的多学科协作诊疗。

感冒还是普通的感冒,潘女士怎么都没想到,死神正在悄悄向她逼近。

情况却并无改善,自从8月份开始,小莹咳嗽明显加重,甚至夜里不能平卧着睡觉。

11月6日,这位患者坐在省医珠海医院的病床上,通过远程移动会诊车与北京协和医院、广东省人民医院、省医珠海医院三方的多学科团队进行了“面对面”交流。

感冒后,潘女士出现了发热,而且活动后还有胸闷气短,咳少量黄色黏痰,对于这些症状,她没有重视,觉得特别不舒服时,就去当地卫生服务中心打点滴,断断续续的治疗后,她仍反复发热,持续了近一个月不见好转,她才到江苏省人民医院门诊就诊。

9月的一天,她再次高烧不退,更严重的是出现虚脱、休克,吓坏了家人。小莹当即被送往当地医院抢救诊治。心脏彩超结果显示,小莹的心脏二尖瓣存在大量返流,心瓣膜表面多处附着大量细菌团块及坏死物,加上抽血的检验结果,当地医生判断,小莹患上了严重的感染性心内膜炎并全身脓毒血症!

北京的专家们认真研究了病情,观察患者情况,补充问诊。专家们肯定了省医珠海医院的诊断和救治,建议寻找原发病原菌可以向罕见的非结核分枝杆菌等不常见菌种方向进行,治疗方案做相应调整。

检查中,医生发现她心脏有明显杂音,进一步做心脏彩超提示她有先天性心脏病:主动脉瓣下膈膜,室间隔缺损,右室双腔心,卵圆孔未闭,中度二尖瓣关闭不全,三尖瓣关闭不全,右室腔内三尖瓣腱索赘生物形成,肺动脉压增高,主动脉根部瘤等。

病情来势如此凶猛,一旦拖延,小莹与她腹中22周胎儿的生命都岌岌可危!当地医院立刻将小莹转送广州一大型三甲医院。

有了“大咖”的指路,这场寻找“元凶”之旅有了新的方向,医生也有了更广阔的思路,为患者的彻底康复提供了极大的帮助。

一下查出这么多问题,医生赶紧把她收入心内科住院治疗,期间经过血培养,医生考虑为先天性心脏病合并感染性心内膜炎,给予抗感染治疗控制体温。患者病情复杂且感染性心内膜炎,随时会发生心功能衰竭、菌栓脱落远处栓塞,生命受到了极大的威胁。

被迫弃胎儿 “心门”仍一直在晃

南方日报记者 朱晓枫 通讯员 于佳雪 李玉荣

手术!

抵达广州这间医院时,小莹的情况已经进一步恶化,检查证实,她的全身血液已经全数受到细菌感染,心脏二尖瓣膜遭严重破坏,胎儿发育不良。无奈之下,经过多科会诊,该院决定终止小莹的妊娠,9月22日行剖宫取胎手术。

布宜诺斯Ellis医务卫生人士成功救孕期心内膜炎病人 为北上海人民广播电视台首例,病者患有心脏瓣膜病。编辑: 林涛

8种手术修复好千疮百孔的心脏

“弃小”却未能“保大”,48小时过后小莹心衰不断加重。9月26日凌晨,小莹病情突然恶化,发生心脏骤停!紧急气管插管、心脏按压、注射肾上腺素……一轮紧张的抢救后,小莹心跳恢复,暂时逃过一劫,仍昏迷的她靠着呼吸机维持着生命。

但是,潘女士的病情太过严重,只有手术才有机会把她的病根去除,遂被及时转到该院心脏大血管外科。考虑患者病情复杂且风险较大,该科专家团队经详细研讨病情后,主动和家属进行充分的沟通,告知其手术危险性。同时积极完善术前准备,以便在病情恶化之前尽早对患者实施手术治疗。

只要心内膜炎问题不解决,病危的小莹随时可能再度猝死,怎么办?该院紧急与省人民医院联系,并请省医心外科成人一区副主任、主任医师黄焕雷前往会诊。

由于患者病情很是复杂,该手术由心脏大血管外科主任邵永丰教授亲自主刀。邵永丰教授带领手术团队成功为潘女士实施了感染性心内膜炎三尖瓣腱索赘生物及心内膜赘生物清除术,右室流出道疏通术、左室流出道疏通术、室间隔缺损修补术、二尖瓣成形术、房缺修补术、主动脉根部Bentall术及三尖瓣成形术等八项手术。拳头大的心脏上,一次做了8种手术,唯一没动的只有肺动脉瓣。邵永丰教授在接受记者采访时说,潘女士的心脏可谓千疮百孔,幸好,手术过程非常顺利,手术团队花了整整5个小时才把她那颗支离破碎的心修复好。术后第二天,潘女士就拔除气管插管转出重症监护病房。随着病情的恢复,潘女士顺利康复出院。

黄焕雷赶到后发现,小莹从左心房入左心室的“心门”二尖瓣几乎全被破坏,并且右侧气胸肺部已经压缩了80%,而且一直未能苏醒。更要命的是,“心门”二尖瓣被感染而化脓,形成大量的坏死物,挂在“心门框”上,在心脏里来回晃动!它们随时可能脱落,随血流漂走,分分钟栓塞血管!

提醒!

所在医院积极进行抗炎、抗休克治疗,用强心升压药以稳定血压,维持生命。不过,小莹心跳非常快,且排尿量持续明显减少。这表明,小莹病情持续恶化中,如无更有效手段治疗,下一步将引发心衰、肾衰、中风、再度休克、再度心脏骤停,能将小莹抢救回来的希望越来越渺茫。

先心病患者没有症状也要及时手术

患者醒后问“到底发生了什么?”

对此,邵永丰主任提醒,不明原因发热时,特别是合并基础心脏病变的患者,除常规检查外需及时接受二维超声检查及血培养检查,明确有无感染性心内膜炎可能,以免贻误治疗。

小莹的换瓣手术治疗迫在眉睫,每一分钟都是在与死神赛跑!然而,黄焕雷也在犹豫,此时是小莹剖宫术后第3天,产褥早期,做心脏换瓣大手术,要打强效抗凝药的,太容易大出血了,“术后起码40多天再做下一个大手术就是这个道理”,除了大出血风险,还有产褥期感染风险,右侧气胸也可能肺感染甚至破裂。

另外,邵永丰教授指出,患有先天性心脏病的患者,即便没有症状也要尽早手术,很多患者等到症状特别明显时才到医院,此时往往已经失去了普通的心脏手术机会,只有做心、肺移植,这样的患者在临床上并不少见,该科曾为一位患者做过双肺移植手术,这位患者原本只是房间隔缺损,在心胸外科,这是一个非常简单的手术,但由于没有及时手术,最终导致肺动脉高压,在做房间隔缺损修复的同时,还得做双肺移植。器官移植本身手术风险就要比普通的心脏手术大,而且还受到供体紧缺的限制,有的患者最终根本等不到供体。

看着没尿、心衰、血氧低,强心大量药物用着,却依然昏迷的小莹,黄焕雷暗叹“不做手术不行啊,还是救命要紧!”

他与重症医学专家们商量后决定:清醒一刻就是抢救时机,拼了!待病人一清醒,立刻换瓣!

漫长难熬的24小时过去了,9月27日晚上,小莹醒了!所在医院第一时间给省医和黄焕雷报喜。28日上午,行必要检查并与家属商量后,决定下午转院到省医心研所。16:30左右,插着管、血压不停波动着的小莹,直接被送入心外科ICU,此时,她的状况比之前更差,血压低到70毫米汞柱,分分钟心脏有可能停跳,强心升压药已用到极限,急性肾功能衰竭出现了。

没有犹豫的时间,小莹的急诊手术迅速展开。省医多个科室紧急联动,急诊床边胸片、急诊床边心脏彩超、急诊床边心电图、急诊抽血配血等一系列术前检查,仅仅花了2~3小时;28日22时,未浪费一分钟,小莹被推进了手术室。

“当时所有人唯一的想法就是‘拼了’”,黄焕雷的助手何标川医生说,23时正式手术,体外循环76分钟,主动脉阻断44分钟,黄主任和整个团队尽全力,将换瓣手术压缩到3小时,尽最大努力保护着小莹脆弱无比的心、肺、肝、肾。

29日凌晨2时,手术宣告结束,手术后小莹心功、肾功开始好转,血压趋于稳定,尿量也开始正常。紧绷着神经的医护们也累了,一起将小莹护送到复苏室,恢复清醒拔除气管插管后的她,问了句“我到底发生了什么事,怎么什么都不知道?”

孕褥期心脏停跳 “豆腐心”动刀首例

9月29日凌晨回到ICU监护,继续使用控制感染的抗炎药物,保护刚换上的机械瓣膜,术后第二天,持续好转的小莹回到了普通病房,这已经是她一周多第一次踏出ICU。经过一个月的康复治疗,小莹于10月31日下午出院。

黄焕雷至今还忘不了那场拼着命做的换瓣手术,“那种战战兢兢在‘豆腐心’上动刀的感觉,太不容易了!”黄焕雷说。

原来,小莹的手术一开始,黄焕雷一打开心脏,细菌侵犯程度让身为心外专家的他也大吃一惊——左心房与左心室间的二尖瓣几乎全部损毁,拇指大小的细菌赘生物、黄色脓血坏死物一团一团地包裹在心瓣膜上!形象地说,就是不止“心门”被蛀坏了,连“门框”连接处也“朽”得像豆腐一样了。

在清理坏死的瓣膜和脓血、细菌赘生物时,黄焕雷形容“仿佛在豆腐上操作”,无论是切除还是缝合,真正考验医生的功力。当时他甚至觉得,在这样的“豆腐心”状况下,术前估计孕褥期重症心内膜炎换瓣术的3~4成死亡率,已经低估了。

其实,感染性心内膜炎的发生率在10万分之3至10万分之10,孕褥期合并心内膜感染更罕见。黄焕雷介绍,像小莹这种术前刚做过剖宫产,还出现心跳骤停的,还是省医乃至华南地区第一例。后来,在全国的医学研讨会上也证实,北京、上海的医院也没碰到过。也就是说,此例发生心脏停跳过的重症孕褥期感染心膜炎成功换瓣术,是北上广首例。

提醒 年轻人不明原因持续高烧,别大意

事实上,临床越来越多心内膜感染个案,而且与国外老年患者多不同,国内20~40岁的年轻患者越来越多,“目前我们病房里就有4人,都是年轻人”,黄焕雷说,最常见的是草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌感染,而感染的原因,有时也不清楚。

此外,要特别提醒的是,烂牙、反复牙周炎、手脚损伤后化脓、产道感染等等,都可造成菌血症,引发心脏感染,尤其是本身心脏有问题的患者要更加警惕。

一旦出现不明原因发热,顽固、反复高烧39℃甚至40℃,持续较长时间比如一周左右,不能轻易当成普通感冒发烧,建议要到大医院专科就诊,做心脏彩超、血培养等检查,排除心脏内膜感染。

如能早期发现心内膜炎,早期进行强力抗生素治疗,瓣膜能修补而不换的机会大很多,患者术后的生活质量也高得多。

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