所以保险人必须对造成保险标的损失的原因进行检查,应设置专门的机构负责处理与工程保险赔案相关的一切事务

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一、索赔与理赔含义
索赔与理赔是两个相对应的概念,是被保险人行使权利和保险人履行义务的具体表现。索赔是指投保人或被保险人在保险事故发生后,根据保险合同条款的规定,请求保险人履行义务的行为。理赔是指保险人接到投保人或被保险人的请求,根据保险合同的规定,对保险事故的发生以及造成的物质损失或人身伤害进行一系列调查审核并予以赔偿的行为。简单地讲,索赔与理赔是投保人或被保险人行使权利和保险人履行义务的过程,它是保险合同履行的核心环节,直接体现了保险的职能。
保险事故发生后,投保人或被保险人应当及时提出索赔请求。并且要遵守诚实信用原则,提供有关证据,采取积极措施,协助保险人的理赔工作。保险人亦应”重合同、守信用”,理赔工作应坚持”主动、迅速、准确、合理”的原则。其中,主动是指保险人应主动深入现场开展理赔工作;迅速是指保险人应按法律规定的时间,及时赔付,不拖拉;准确是指计算赔偿金额应力求准确,该赔多少就赔多少,不惜赔,也不滥赔;合理是指赔付要合情合理,树立实事求是的作风,具体情况具体分析,即符合合同条款的规定,又符合实际情况。
第 1 页 二、索赔与理赔的程序 ㈠索赔的程序
保险事故发生后,投保人或被保险人应将事故发生的时间、地点、原因以及其他有关情况以最快的方式通知保险人,并提出索赔要求。索赔要求是有时效限制的,如果投保人或被保险人在规定的期间内不行使索赔请求权,则该请求权因时效届满而消灭。在我国,中国人民保险公司颁行的各类保险条款中也有时效的规定。
投保人或被保险人提出索赔请求后,还应采取积极措施,协助保险人的理赔工作。
⒈提供索赔单证。这是投保人或被保险人所负的索赔举证义务。索赔单证主要包括:
①保险单。
②帐册、收据、发票、装箱单等保险标的原始单据。如为货物运输保险还应提供提单、运输合同等。
③出险证明书、损失鉴定证明等证明损失原因及程度的单据。如为人身保险还应出具死亡或伤残等的证明。
④保险标的所受损失的清单及施救整理费用的原始单证。 第 2 页
⒉其他协助措施。保险人在保险事故发生后,核实损失、查实证据时,投保人应当对保险人提供一切必要的协助。
㈡理赔程序 ⒈立案检查。
保险人在接到出险通知后,应编号立案。立案时,应将被保险人姓名、保险单号码、出险的时间、地点、原因以及损失约数等详细记录下来,并请被保险人填写出险通知书。根据被保险人报送的出险通知书,抄录有关保险单副本和批本一份,以便查勘前能了解承保的有关情况,做到心中有数。
检查主要是指出险后保险人对各种保险单证的核查以及对出险现场的查勘。其中,对出险现场进行查勘是很重要的一环,对保险人来说,只有进行实地查勘,掌握第一手证据,才能做出正确的判断,为以后的确定责任及赔偿范围奠定基础。检查的主要内容有:
⑴对保险合同的真实性及有效性进行检查。真实有效的保险合同是保险人承担保险责任的前提,如果保险合同不存在或没有效力,保险人即可拒绝索赔请求。
⑵对索赔请求人的资格及保险标的进行检查,经查,如果发现索赔人根本无权提出该项索赔请求或受损失的并非保险标的,保险人就应终止其理赔工作。
第 3 页 ⑶对出险的时间、地点及原因进行检查。
对出险的时间进行检查在于确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期间内,对出险地点进行检查目的在于确定保险标的是否处于合同规定的地点,同时也可以测算保险标的所受损失的程度,此外,保险人所承担的保险责任是有一定范围的,所以保险人必须对造成保险标的损失的原因进行检查,以确定发生的危险事故是否属于承保危险。经检查,如果发现保险事故不属承保危险或保险事故发生不在保险合同有效期限之内或保险标的由投保人或被保险人擅自改变座落地点,保险人应拒绝承担保险责任。
⒉责任审核。
责任审核是指保险人根据立案检查所获得的有关资料,以确定是否承担保险责任。保险人承担保险责任必须具备一定的条件,保险人必须根据事实,认真思考,全面分析,对各项条件逐一进行审核,做出正确的判断,该承担责任的决不推脱,不该承担责任的也不应该迁就。尤其在多个原因造成损失的场合,保险人在审核因果关系时,必须以实事求是的态度,根据有关规定,分清近因和远因、主因和次因,作出正确合理的决定,对于拒赔案件,一定要慎重处理,提出充分的根据。依中国人民保险公司的规定,保险人决定拒赔后,应报上级公司审核批准。被保险人如有异议,要认真考虑,再作深入了解,重新研究。
第 4 页 ⒊核算给付金额及给付保险金。
保险人给付金额包括实际损失和用于施救、诉讼等项合理费用两部分。在核算给付金额时,实际损失和合理费用分别计算,每项金额不得超过合同规定的保险金额。
首先,对保险标的实际损失的计算,应以保险事故发生时保险标的实际现金价值为准。换言之,即以损失时的市场价格为准。当然,对定值保险及重置成本保险则另当别论。在核算给付金额时,要注意被保险人按什么价格报损,是否合理。在我国的保险实践中,中国人民保险公司对工业企业的流动资产,如原材料和辅助材料的损失,只按进货价赔偿;半成品按其成本价赔付;成品按出厂价投保的按出厂价赔付,按成本价投保的只按成本价赔付。对商业企业的流动资产,如以进货价投保的,按进货价赔付;以销售价投保的,按销售价赔付;包装物按帐面价投保的,依帐面价赔付。此外,在核算实际损失时,还应分清哪些是保险标的损失,哪些不是保险标的的损失;哪些是直接损失,哪些是间接损失。对于不属于赔付金额范围内的损失,应予剔除。
其次,要注意施救费用包括什么项目,是否合理、必要。施救费用是指保险事故发生时而为施救所支出的费用,保险事故发生前所为预防措施而支出的费用一般不应包括在施救费用之中,但在某些特殊情况下,危险事故虽然未发生,但种种迹象表明危险将要发生,为避免保险标的因必然发生的危险造成更大的损失,虽然是保险事故发生之前支费用,保险人亦应予以赔偿。另外,为施救所支出的费用必须是合理的、必要的。对于施救费用是否合理、必要,保险人不能凭主观臆断,应根据当时的情况,进行全面具体的分析,以做出科学合理的判断。
经核算确定给付金额后,保险人应按合同约定或法律规定的时间,迅速予以给付,如果迟延,将承担违约责任。


机动车车辆保险险种:第三者责任险;车载货物掉落责任保险;无过失责任保险;车辆停驶损失保险;车辆损失保险;玻璃单独破碎保险;自燃损失保险;不计免赔特约条款;新增设备损失保险;车上责任险;盗抢险。
● 机动车保险合同各方主体 1、保险合同当事人。包括保险人、投保人;
2、保险合同关系人。包括被保险人、机动车责任保险中的受害人、其他的保险金权益人;
3、保险合同辅助人。包括保险代理人、保险经纪人、保险公司业务员、保险公估人等。
● 第三人责任强制险
第三人责任强制险:指为了保护行人、其他车辆驾驶人等的合法权益,避免在发生交通事故时机动车的责任人无力赔偿受害人而强制要求机动车预先交纳的保险费。根据规定,发生交通事故的,肇事车辆参加第三者责任强制保险的,由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用;造成人身伤亡、财产损失的由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。
权利人可以直接向保险公司要求赔偿上述相关费用。 第 1 页 ●
索赔第三者责任险时的注意事项
1、出险时,应按出险当地交通事故处理规定和有关法律法规处理赔偿。被保险人自行承诺或支付赔偿金额的,保险人有权重新核定;
2、索赔时,被保险人应提交保险单、事故证明、事故调解结案书、损失清单和各种费用单据。保险人无异议的,应在10日内赔偿结案;
3、出险后,无论赔偿是否达到保险赔偿限额,保险期内,保险合同继续有效;
4、出险后,事故责任应由第三方承担责任的,被保险人可向第三方索赔,也可向保险人索赔。但被保险人必须向第三方追偿的权力转让给保险人,并协助保险人向第三方追偿。
● 乘客算不算强制险的保护对象
乘客不是强制险的保护对象。应由承运人投保的承运人责任保险进行保护。 ●
保险赔偿中的绝对免赔率
绝对免赔率是指保险人队每次事故的赔偿金额免赔一定比例的损失金额,这是保险人为加强被保险人及机动车驾驶员的安全意识和责任心,提高遵守交通规则的自觉性,建在防损而作的特殊安排。
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根据《机动车辆保险条款》第20条规定:负全部责任的免赔20%;负主要责任的免赔15%;负同等责任的免赔10%;负次要责任的免赔5%;单方面肇事事故的绝对免赔率为20%。
根据以上规定,保险公司实际赔付的车辆损失险或者第三者责任险应为:
符合规定的赔偿金额X ● 向保险公司申请给付应提供的单证
向保险公司申请赔付,除应当填写保险金给付申请书,提供保险单正本,最后一次缴费凭证及保险人身份证明外,还需根据不同情况按下表提供有关单证:
理赔项目 需补充单证号码 需补充单证名称 疾病身故 1、4、7、8
1、疾病诊断证明;2、医疗费原始收据;3、出院小结;4、居民死亡证明书;5、事故证明;6、残疾鉴定书;
7、户口注销证明;8、受益人或者委托人身份证明;9、其他要求提供的证明。
疾病全残 第 3 页 1、3、6 住院补贴 1、3 住院医疗 1、2、3 意外伤害残疾给付
1、3、5、6 意外伤害身故 4、5、7、8 重大疾病 1、3 ● 保险理赔的基本流程
出现交通事故后,首先要做的是及时报案,包括向交通管理部门、保险公司报案。一者为保险公司知道投保人出了交通事故,另外也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场。,保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。
车主在理赔时的基本流程:
出示保险单证、示行驶证、驾驶证、被保险人身份证、保险单;
填写出险报案表,详细填写出险经过、报案人、驾驶员和联系电话等;
理赔员带领车主进行车辆外观检查; 第 4 页
根据车主填写的报案内容拍照核损; 理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;
理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间; 车主将车辆交于维修站维修。
其次要及时与保险公司沟通。车主要积极协助保险公司完成对车辆查勘、照相以及定损等必要工作。结案前应向交管部门了解事故中自己应负多大的责任、损失多少和伤者的赔偿费用等情况,然后再向保险公司询问哪些情况能赔,哪些情况不能赔,尽量减少损失。同时,车主在找救援公司拖车以及找修理厂修车时,关于价格问题要与保险公司及时沟通,避免救援公司或者修理厂的开价与保险公司的赔偿价格相差太大。对于定损时没有发现的车辆损失,应及时通知保险公司,由保险公司进行二次查勘定损,这笔额外的损失就不用车主自己掏钱了。因为保险事故受损或造成第三者财产损坏,应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险公司检验,确定修理项目、修理方式及修理费用。若客户自行修理,保险公司会重新核定甚至拒绝赔偿。车辆修复以后,在支付修理费用和办理领车手续前务必对修理质量进行查验。
第 5 页 ● 汽车保险理赔时的基本常识
①报案方式:电话报案、网上报案、到保险公司报案以及理赔员转达报案。
②保险事故发生后,应在24小时之内通知派出所或者刑警队,在48小时内通知保险公司。
③理赔周期:被保险人自保险车辆修复或事故处理结案之日起,3个月内不向保险公司提出理赔申请,或自保险公司通知被保险人领取保险赔款之日起1年内不领取应得的赔款,即视为自动放弃权益。车辆发生撞墙、台阶、水泥注及树等不涉及向他人赔偿的事故时,可以不向交警等部门报案,及时直接向保险公司报案就可以。在事故现场附近等候保险公司来人查勘,或将车开到保险公司报案、验车。
● 保险公司不予理赔的常见的不赔付情况。
未年检车辆没有年检,在保险合同中明文规定,保险公司只维护合格车辆的正当权益,对于未年检的车辆只能视为不合
格车辆,即使买了保险也无济于事。买了全险的车主一定要记着去年检,而且不要把日期拖后,省得索赔时麻烦。罚款事小,被拒赔事就大了。
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未年审驾驶员没有年审,所开车辆属于不合格车辆,保险公司可根据保险合同拒绝任何理赔。无牌照车辆在出险时,保险车辆理赔必须具备两个条件:一是保险车辆须有公安交通管理部门核发的行驶证或号牌;二是在规定期间内经公安交通管理部门检验合格。异地购车在提车途中出险得不到赔偿就是这个原因。
无过错《保险法》规定:“必须有责任认定”,保险公司才能赔付。即使被保险人有一定过错,也必须先向第三方索赔,才有可能获得保险公司的赔偿。不要把责任揽到自己身上。如果和您相撞的人生活很拮据,您可能就不追究那个人的责任了,想着自己回保险公司索赔,可是,这种情况保险公司不赔。在不幸出事后,被保险人必须先向第三方索赔,才有可能获得保险公司的赔偿。一旦出事且责任在对方,一定要先找对方索赔,未果时才可以理直气壮地找保险公司索赔。同时,双方事故一定要经过交警,多数情况保险公司只看交警的裁决单。
自家人
第三者责任险中的第三者通俗地讲,就是排除4种人:保险人、被保险人、本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员、被保险人的家庭成员。
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收费停车场凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗,保险公司一概不负责赔偿。因为上述场所对车辆有保管的责任。保管期间,因保管人保管不善造成车辆损毁、丢失的,保管人应承担责任。保险公司不负责赔偿。因此,无论是车丢了,还是被划了,保险公司一概不管。
酒后、吸毒、药物麻醉所致车辆损失和第三者责任。 无证驾车或超出准驾车型。
第三者责任险拒绝支付投保户与第三者私下协定的赔偿金额。
逾时报案,报案不实。
投保车辆发生转卖、赠送他人、变更用途、增加危险程度而未办理批改手续。
发生事故,未报保险公司备案。
新车保险单生效日以交通管理部门核发的行驶证和号牌日期为准,如果在行驶证和号牌尚未领到时,车辆被盗或发生交通事故,保险公司仍旧不予赔偿。

以下是本网给大家带来的关于工程保险赔案处理中的风险管理技术的相关内容,以供参考。

工程保险周期长、技术复杂、风险事故发生频繁、损失金额较大。因此从工程保险合同签订的开始,保险人与被保险人便应建立起完善的风险管理体系,设立风险管理的负责机构,明确各自在赔案处理过程中的权利与义务。

一、被保险人索赔的风险管理技术

1.机构设置及职责确定。

在工程保险中,项目业主作为主要的被保险人,应设置专门的机构负责处理与工程保险赔案相关的一切事务,维护被保险人在索赔中的正当权益,推动赔案处理的顺利开展。专设机构的职责主要涉及以下几方面:

在风险事故发生的第一时间内接收出险单位的事故报案,分析判断保险责任;

赶赴现场初勘取证,安排保险公司及公估人现场联合查勘,组织赔案公估理算及协调,跟踪赔案处理,组织单位和人员提供保险人所需的相关资料证明。

向出险单位解释保单条款和保险规定及最终理算结果等。

由此可见,专设机构的职责贯穿赔案处理的始终。由于对工程保险条款和相关法规具备专业知识,专设机构能为保险公司顺利处理赔案提供各种便利。更重要的是,它能够使被保险人不因工程保险索赔中的某些作为或不作为丧失获取经济赔偿或给付的权利,有力维护了工程项目业主获取全部合理赔付的合法权益。

2.索赔程序。

索赔程序可以简单表述如下:

保险责任判断;

紧急通知和事故报告;

现场联合查勘;

证据材料提供;

协助公估理算;

协助再次查勘现场和补充材料;

接受最终理赔报告。

3.索赔中的风险管理技术。

索赔中风险管理的根本原则是被保险人在行使索赔权利的过程中,既要保护自身工程或财产的安全,又要争取积极有利的条件促使双方公平、合理地处理赔案,使被保险人得到及时、合理的经济赔偿或给付,提高索赔效力,以迅速恢复工程建设,避免不必要的争执和讼诉。具体的风险管理原则如下。

时效性原则。时效性原则规定了被保险人行使索赔权利的时间效力,具体体现在三方面:

①报案及时;

②施救及时;

③索赔及时。出险单位在出险后的第一时间内应及时向业主和其专设机构报案,此为报案的及时性原则。在报案之后,业主和出险单位应及时组织人员消除风险事故,抢救未受损的工程或财产,防止损失进一步扩大,此为施救的及时性原则。及时的施救费用可以得到保险公司的合理补偿,补偿金额一般不超过工程保险金额。此外,在专设机构确定风险事故属于保险责任范围内时,应及时向保险公司提出索赔,此为索赔及时性原则。

所以保险人必须对造成保险标的损失的原因进行检查,应设置专门的机构负责处理与工程保险赔案相关的一切事务。真实合法原则。被保险人在向保险公司提出索赔要求时,要做到构成索赔条件的因素是真实可靠的,各种证明文件和材料及索赔手段是合法的。对于伪造有关证明资料或其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报部分不承担赔付责任。其行为如果不合法并构成犯罪的,被保险人将被追究刑事责任。

有理、有据原则。“有理”原则是指被保险人充分依据保险法和工程保险合同的相关条款,维护自身获取合理保险保障的权益,公开、公正地与保险人及公估人商谈索赔过程的每一环节,讨论最终赔付结果,用法律法规和保险合同维护索赔权利。“有据”原则是指在索赔过程中,被保险人应出具所有与赔案处理相关的文件资料,协助保险人和公估人进行现场勘查和取证。被保险人要想获得比较合理的赔偿,必须做好灾后的资料收集和整理工作,良好的文件管理系统是成功获得索赔的必要条件。积极主动地寻求有价值的数据资料是维护自身在赔案处理中合法权益的关键。

面对第三方索赔的缄默性原则。在发生第三者责任事故造成第三方人身伤亡或财产损害时,除紧急情况外被保险人在未取得保险人和公估人书面同意前,不要以口头或书面形式表示对损失负有责任并承诺赔款或予以解决,也不要修理第三方的损失财产。

保留代位求偿权原则。如果被保险工程或财产事故是由第三者责任引发的,被保险人除了通知保险人之外还应向第三者提出索赔。即使被保险人为避免向第三方索赔造成的不便而直接向保险人索赔,也应以书面形式向第三者提出索赔,为保险人保留代位求偿的权利,使保险人在履行对被保险人赔偿的义务之后有权利再向第三者追偿。

二、保险人理赔风险管理技术

保险业是经营风险的行业,保险人是承担风险的主体。在工程保险中,保险人要兼顾保险双方的公平和利益,及时合理地进行相关赔付,满足业主转嫁工程风险的心理预期,避免道德风险和逆向选择的发生。理赔效率的提高有利于提升企业形象,使工程保险的发展既能满足现代工程建设转嫁风险的需要,又能提高保险公司工程保险的竞争力,促进工程保险业的可持续发展。

1.理赔程序。

在工程保险中,工程建设期长,工程风险复杂,理赔的技术含量也较高。理赔的程序简单表示如下:

接到被保险人的索赔请求;

通知经纪公司、公估人和再保险接收人;

联合查勘现场;

收集相关证据材料;

公估理算出具初步理算报告;

再次查勘现场,收集相关补充材料;

定损,出具最终理算报告;

向再保险人摊回赔款。

2.理赔风险管理技术。

完善的理赔风险管理技术是构建经营工程保险的财产险公司核心竞争力的关键,而理赔风险管理体系的构建在于培养保险公司以下几方面的能力:

调查取证能力。保险公司在接到损失通知后,应立即派人到事故现场,对受损保险标的进行调查,以便正确掌握事故范围、损失程度、性质影响和原因等情况,为理赔的责任确定、损失评估、赔款理算等工作奠定基础。为了对保险标的损失情况提供充分有利的证据,需对事故现场拍照,在必要情况下,还应绘制事故现场平面图,对损失数量进行清点,有时还要用仪器进行检验和勘测并保留资料。保险公司应尽量收集能证明事故原因、损失数量、损失金额等内容的记录、证明、发票、工程量清单和被保险人的事故报告等,对损失较大的案件还要查封被保险人的会计帐。

责任确定能力。保险公司应在审核被保险人提供的单证齐全、真实的前提下,对照保险条款中涉及赔偿责任的规定,分析和审核风险损失是否属于保险责任,包括:

①分析事故原因,核定造成损失的原因是否属保险责任。

②确定事故发生的时间是否在保险期限内。

③确定损失是否发生在保险单规定的施工场地或地址。

④审核损失的工程和财产是否包括在保险的范围之内。

⑤判定损失金额是否属于保险责任。

评估定损能力。工程保险赔偿金额与保险标的受损程度密切相关。其基本原则是:损失程度越重,赔偿金额占保险金额的比例就越大。在工程保险评估定损中,通常采用以下三种方法:

①按市场价格评估。如果保险标的遭受损毁,保险公司可以按同等类型物品在市场上的价格来确定保险标的的实际损失,作为赔偿依据。

②在保险标的遭受部分损失但可以修复时,按恢复原状所需费用评估,并视为被保险人遭受的实际损失。但由于技术的更新或材料的考究改变原有结构或质地使费用增加的,对于增加的费用,保险公司不予以赔偿。

③推定全损。受损的保险标的不能修复或恢复费用超过保险标的实际价值,即为全损或推定全损。损毁的如果是工程,应以工程的实际完成投资为损失金额;如果损毁的是施工设备和已建筑竣工的工程,应以其保险金额为损失金额。

赔付能力。在出现保险责任范围内的重大赔款,案情相对清楚但又尚不能结案的情况下,首席保险人有责任将预付赔款支付给被保险人,并安排赔款摊回。预付赔款一般为总赔款金额的30%左右,目的是提高理赔效率,帮助被保险人迅速恢复工程建设。

在理算师出具最终理算报告后的规定时间内,首席保险人应及时负责将赔款划付给被保险人。为了方便平时零星赔款的支付,首席保险人还可与共保人建立一定金额的小额赔偿基金,用于平时的小额赔付。在确定赔案的损失金额后,赔款可由理算师直接支付给被保险人,但每次赔付的最高限额不应超过赔偿基金。如果其他共保人不能按规定时间划付赔款,应由首席保险人垫付,如果共保人的任何一方不能履行赔付责任,则由其余共保人按共保比例分摊。

摊回赔款的能力。当预付赔款或最终赔款在一定数额内,首席保险人可自行支付后再通知其他共保人,其他共保人在接到首席保险人通知后,将各自相应的份额付给首席保险人。当预付赔款或最终赔款超过一定数额后,首席保险人需立即通知其他共保人,并在其他共保人向其划付应分摊的金额后将赔款支付给被保险人。当预付赔款或最终赔款数额巨大时,首席保险人应首先取得国际再保人同意付款的确认通知后,再向其他共保人发出赔款通知。其他共保人在收到通知后的一定时间内向首席保险人划付应分摊的金额,之后由首席保险人一并划付给被保险人。在共同保险人垫付全部赔款或预付赔款的情况下,首席保险人应从再保险经纪人处摊回相应的由再保险人承担的赔款,在规定的工作日内,首席保险人根据相应共保比例将所摊回的赔款划拨到其他共保人指定的帐户。

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